工伤协议书

工伤协议书汇总十篇

随着社会不断地进步，很多情况下我们需要用到协议，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家收集的工伤协议书10篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

甲方：××××有限公司(用工企业名称)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据(中华人民共和国劳动法)、(工伤保险条例)等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

1、甲方：1、罗××，陈××之子。

2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。

3、倪××，陈××之母。

乙方：××有限责任公司

法定代表人：洪××，职务：××。

丙方：洪××，身份证号码：………。

甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于20xx年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元；向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元；20xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

四、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

五、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：

丙方签字：

时间：

甲方：

乙方：

乙方于 20xx 年 月 日在工作中，由于调直机倾倒，砸伤右前臂。乙方受伤后，甲方立即将乙方送至医院接受治疗，并支付在受伤期间的一切费用 元 （大写： ）。乙方于20xx年 月 日出院，同时向甲方提出赔偿的申请，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿，互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性支付伤残补助金和二次医疗费57000 元（大写：伍万柒仟元整），以终结双方有关受伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并且放弃追究另一方的法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。

3、甲乙双方签署本协议后，乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

4、甲方应在签订本协议后一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方赔偿费之日起应自觉遵守本协议的内容。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议一式两份。甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

见证人：

协议编号：XXXXX

兹有：用人单位———————XXX有限公司（以下简称甲方）与其单位职工—————XX（男，出生年月日：X年X月X日，身份证号码：XXXX，户籍地址：XX省XX市XX村，籍贯：XX，以下简称乙方）自XX年XX月XX日起开始发生劳动合同关系。

X年X月X日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果（身体部位）受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“X级伤残”。

基于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自年X月X日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经向乙方交付“园区公积金管理中心”支付的“一次性伤残补助金”，其数额为乙方本人X个月的工资，即人民币元整（￥）。

第二条：甲方于本合同签署之日起三个月内，应向乙方支付“一次性工伤医疗补助金”和“伤残就业补助金”等工伤待遇，该款项之金额合计为人民币。

第三条：乙方同意甲方分三次支付本协议“第二条 ……此处隐藏728个字……____整)。

1、其中￥_________万元(大写_________整)由乙方以现金形式支付给甲方;

2、另￥ _________万元(大写_________整)现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方具体掌握使用;如果甲方要求提高丧葬标准，则超出￥_________万元(大写_________整)的部分由甲方自行承担;如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的交通费等所有费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付;同时，乙方负责20_________年_________月_________日之前应该支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在20_________年_________月_________日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等;任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙方须于20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。

五、甲方的代表人作为 的亲戚，参与了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

六、本协议自双方代表签字之日起生效。

七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

甲方代表(签字)：_________ 乙方代表(签字)：_________

20xx年_________月_________日 _________ 20xx年_________月_________日

甲方：成都市xxx工程有限公司

法定代表人：xxx， 职务：经理

乙方：刘xx，刘三之父， 身份证号码：

黄xx，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20xx年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20xx年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：410721xxx2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘xx，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母亲：黄xx，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省xx市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：

用人单位：

劳动者：

根据、等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就工伤赔偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条：xx年xx月xx日，在xx工作时发生xx，导致xx。

第二条：经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性赔偿。

第三条：经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：

（1）后续治疗和康复费用为：xx元（前期的医疗费用人单位已经垫付）；护理费：xx元；含住院伙食补助费：xx元；交通费：xx元；

（2）其他费用（误工费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：xx元；

（3）以上费用计人民币：xx万元。

对于前款约定的赔偿款，甲方应于本协议生效之日全额支付给劳动者；

第四条：自本协议生效之日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止解除，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。

第五条：劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何赔偿请求。

第六条：本协议约定的前述赔偿为一次性赔偿，劳动者在取得赔偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的经济损失。

第七条：本协议一式三份，用人单位执二份，劳动者执一份，具有同等法律效力，自双方签章之日起生效。

用人单位（盖章）：劳动者（签字）：